中国医科大学第四医院管理混乱,谎报库存险酿人命事故
中国医科大学第四医院管理混乱,谎报库存险酿人命事故
紧急情况反映
尊敬的医务部、护理部,院领 导:
术中无耗材,患者流 血等待半个小时,原因竟然是耗材管理者---眼科一病房护 士长高 淑 兰 谎 报库存拒不提 供!险酿严重责任事 故。现将有关情况紧急反映如下:
事情经过
3月29日星期二,眼三病房患者邓秀艳(住院号1181226)接受玻切手术。当天共安排10例病房手术,这是第一例。手术开始不久,术者要台下准备眼内电凝,跟台护 士发现耗材未带眼内电凝,立刻通 过墙壁电 话联 系负责管理提 供爱尔康玻切手术耗材的眼一病房护 士长高 淑 兰,高 淑 兰答复没有眼内电凝!(术间墙壁电 话是免提电 话,高 淑 兰非常清晰的大声答复:没有!! 术者和护 士都听到了,大家都震 惊了)此时患者眼内不断出 血,时间飞快流逝,尽管护 士说术中急需使用,高 淑 兰仍不提 供眼内电凝!
这让术者觉得匪夷所思。手术前一天,眼三护 士长接到手术室护 士长的通知,博士伦玻切机故障,次日玻切手术只能使用爱尔康机器,因博士伦与爱尔康使用的耗材不同,需要提前向眼一病房护 士长高 淑 兰报备。眼三护 士长马上联 系高 淑 兰,报备7套耗材。高 淑 兰答复库存只有2套,其余5套耗材安排厂家送。结果手术当天,高 淑 兰却说厂家没送来耗材,手术做不了。然而当眼三护 士长来到高 淑 兰的库房领耗材时,居然发现了十数套崭新的耗材!尽管最后终于“暂借”6套耗材,但没想到高 淑 兰又没有给带上常规配套使用的爱尔康眼内电凝。
一波三折之后,没有电凝,怎么手术?术者束手无策,只能不停的吸除出 血,煎熬等待……台下护 士立即联 系眼三护 士长,让她快找高 淑 兰帮忙提 供爱尔康电凝,找厂家现送到手术室肯定来不及了!如果再不提 供电凝,这台手术马上就要出事 故!
眼三护 士长反复与高 淑 兰沟通,无奈亲自去高 淑 兰的仓库寻找,竟然一下子翻出了5条电凝!
从台上要电凝开始到最终电凝进入术间,时间超过半小时以上,严重影响了手术进程,对手术的不良影响和后果难以预见。
主要问题
术者头一次经历这样一场手术惊魂,感触颇多。?
1、玻切机不是第一次出现故障,之前遇到这种情况都是找张晓丹护 士长报备领用耗材,交接顺利,从未遇到这样的险情,
2、眼科各病房目前没有独 立核算,爱尔康耗材统 一在高 淑 兰处管理,非常不理解她为何虚报库存,设置重重障碍。
3、这次机器故障不是应急事 件,手术室已经提前一天通知到眼科,眼科也提前向高 淑 兰做了报备。术中急需电凝,患者眼内出 血,情况危急,明明就有现成的手术耗材,却说没有,让原本正常的工作变得困难无比。高 淑 兰不负责任到如此令人震 惊的程度。如果 机器故障是应急事 件,遇上高 淑 兰,手术的后果不敢想象。
4、高 淑 兰在眼科长期从事耗材管理工作,眼内电凝是玻切手术必需品,管理提 供玻切手术配合的耗材,是高 淑 兰的日常工作。完全排除高 淑 兰不了解库存、不认识眼内电凝的可能。高 淑 兰前一天谎 报库存,次日仍然不能准备齐全,甚至在危急关头拒绝提 供耗材。完全无视手术安全,这是人 祸。
5、配合手术的手术室护 士和眼三护 士长,她们把患者利益和手术安全放在第一位,冷静面对危 机,积极协调,这种认真负责的态度最终避免了一场严重责任事 故的发生。
由于患者局麻,术中清 醒,这种人为延误是否会产生后继纠纷,需要做好一个提前预警。另外本次事 件中暴 露 出来的问题,对日后手术安全是严重隐患。
实事求是汇报以上情况,望审慎处理。
反映人:张 帆
2016年3月30日?附:
3月29日周二参与手术医生:张 帆、武彬
台下护 士:张红、李哲?当事患者:眼三病房邓秀艳(住院号1181226)
尊敬的医务部、护理部,院领 导:
术中无耗材,患者流 血等待半个小时,原因竟然是耗材管理者---眼科一病房护 士长高 淑 兰 谎 报库存拒不提 供!险酿严重责任事 故。现将有关情况紧急反映如下:
事情经过
3月29日星期二,眼三病房患者邓秀艳(住院号1181226)接受玻切手术。当天共安排10例病房手术,这是第一例。手术开始不久,术者要台下准备眼内电凝,跟台护 士发现耗材未带眼内电凝,立刻通 过墙壁电 话联 系负责管理提 供爱尔康玻切手术耗材的眼一病房护 士长高 淑 兰,高 淑 兰答复没有眼内电凝!(术间墙壁电 话是免提电 话,高 淑 兰非常清晰的大声答复:没有!! 术者和护 士都听到了,大家都震 惊了)此时患者眼内不断出 血,时间飞快流逝,尽管护 士说术中急需使用,高 淑 兰仍不提 供眼内电凝!
这让术者觉得匪夷所思。手术前一天,眼三护 士长接到手术室护 士长的通知,博士伦玻切机故障,次日玻切手术只能使用爱尔康机器,因博士伦与爱尔康使用的耗材不同,需要提前向眼一病房护 士长高 淑 兰报备。眼三护 士长马上联 系高 淑 兰,报备7套耗材。高 淑 兰答复库存只有2套,其余5套耗材安排厂家送。结果手术当天,高 淑 兰却说厂家没送来耗材,手术做不了。然而当眼三护 士长来到高 淑 兰的库房领耗材时,居然发现了十数套崭新的耗材!尽管最后终于“暂借”6套耗材,但没想到高 淑 兰又没有给带上常规配套使用的爱尔康眼内电凝。
一波三折之后,没有电凝,怎么手术?术者束手无策,只能不停的吸除出 血,煎熬等待……台下护 士立即联 系眼三护 士长,让她快找高 淑 兰帮忙提 供爱尔康电凝,找厂家现送到手术室肯定来不及了!如果再不提 供电凝,这台手术马上就要出事 故!
眼三护 士长反复与高 淑 兰沟通,无奈亲自去高 淑 兰的仓库寻找,竟然一下子翻出了5条电凝!
从台上要电凝开始到最终电凝进入术间,时间超过半小时以上,严重影响了手术进程,对手术的不良影响和后果难以预见。
主要问题
术者头一次经历这样一场手术惊魂,感触颇多。?
1、玻切机不是第一次出现故障,之前遇到这种情况都是找张晓丹护 士长报备领用耗材,交接顺利,从未遇到这样的险情,
2、眼科各病房目前没有独 立核算,爱尔康耗材统 一在高 淑 兰处管理,非常不理解她为何虚报库存,设置重重障碍。
3、这次机器故障不是应急事 件,手术室已经提前一天通知到眼科,眼科也提前向高 淑 兰做了报备。术中急需电凝,患者眼内出 血,情况危急,明明就有现成的手术耗材,却说没有,让原本正常的工作变得困难无比。高 淑 兰不负责任到如此令人震 惊的程度。如果 机器故障是应急事 件,遇上高 淑 兰,手术的后果不敢想象。
4、高 淑 兰在眼科长期从事耗材管理工作,眼内电凝是玻切手术必需品,管理提 供玻切手术配合的耗材,是高 淑 兰的日常工作。完全排除高 淑 兰不了解库存、不认识眼内电凝的可能。高 淑 兰前一天谎 报库存,次日仍然不能准备齐全,甚至在危急关头拒绝提 供耗材。完全无视手术安全,这是人 祸。
5、配合手术的手术室护 士和眼三护 士长,她们把患者利益和手术安全放在第一位,冷静面对危 机,积极协调,这种认真负责的态度最终避免了一场严重责任事 故的发生。
由于患者局麻,术中清 醒,这种人为延误是否会产生后继纠纷,需要做好一个提前预警。另外本次事 件中暴 露 出来的问题,对日后手术安全是严重隐患。
实事求是汇报以上情况,望审慎处理。
反映人:张 帆
2016年3月30日?附:
3月29日周二参与手术医生:张 帆、武彬
台下护 士:张红、李哲?当事患者:眼三病房邓秀艳(住院号1181226)
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